Мы ставим точки над I
ОСНОВАНА В АВГУСТЕ 2000 года
Читать газету
Архив
Лев ШЛОСБЕРГ. 08 июля 2009, 10:00
Псковский хоспис имени Святой Марфы-Марии открыт 17 мая 1993 года. На тот момент это был второй хоспис в России, и его открытие (это был небольшой стационар на 15 коек на базе городской инфекционной больницы) приветствовал телеграммой академик Дмитрий Лихачев, одним их первых общественных авторитетов заговоривший о необходимости создания хосписов. Тогда Людмила Степанова работала председателем комитета по здравоохранению администрации Пскова.
В 2000 году, после того, как Александра Прокофьева на посту мэра Пскова сменил Михаил Хоронен, ей было предложено освободить место руководителя городского здравоохранения. Возглавить эту сферу областного центра совершенно неожиданно пригласили бывшего главного врача Дедовичской центральной районной больницы, а затем заместителя главы Дедовичского района Алексея Ковалева. Назначение уже тогда многим специалистам показалось странным и даже рискованным, особенно учитывая дошедшие до Пскова странные известия о том, что скромному руководителю социальной сферы района, официально никак не связанному с бизнесом, дважды жгли коттедж.
Людмила Степанова после девяти с половиной лет руководства городским здравоохранением возглавила тогда городской хоспис, что было воспринято как адекватное и удачное продолжение карьеры: хоспис был основан в том числе и стараниями Людмилы Валентиновны, а уникальность учреждения требовала от ее руководителя значительного опыта в организации здравоохранения. Поле для работы было огромным: в 2000 году под хоспис было выделено отдельное здание бывшего детского сада на ул. Свердлова, которое требовало капитального ремонта. И Степанова взялась за работу.
Отношения между Людмилой Степановой и Алексеем Ковалевым никогда не были особо благожелательными, но окружающие относили это обстоятельство на счет особенностей отношений бывшего и нового председателей комитетов по здравоохранению.
Заместитель главы администрации города Пскова, бывший председатель городского комитета по здравоохранению (2000-2009) Алексей Ковалёв. Фото: Александр Тимофеев
Так или иначе, в течение почти девяти лет внешне всё было в рамках приличий, если не считать резанувший многих факт, когда Алексей Ковалев не пришел на празднование 15-летия хосписа, оказавшись, по совпадению, именно в этот момент в отпуске за свой счет. Удивило тогда и отсутствие в переполненном зале многих руководителей городских организаций здравоохранения, одновременно сославшихся на самые разные служебные и личные обстоятельства. Но на фоне торжества эти детали выглядели досадными мелочами, о которых не хотелось думать.
Ситуация стала выходить за рамки представимого в конце 2008 года, когда хоспис начал получать указания, которые было невозможно выполнить.
23 декабря 2008 года администрацией Пскова было издано постановление № 3182 «О мерах по повышению доступности и улучшению качества оказания медицинской помощи в муниципальных учреждениях здравоохранения», подготовленное в ведомстве Алексея Ковалева.
На следующий день, 24 декабря, Алексей Ковалев издал одноименный и аналогичный по содержанию приказ № 94, в котором весьма буднично было предписано «директору МУЗ «Хоспис им. Святой Марфы-Марии» Степановой Л. В. В течение 1 полугодия 2009 года обеспечить открытие и организацию работы амбулаторно-поликлинического гериатрического отделения, внести дополнения в Устав учреждения».
Переводя с казенного языка на человеческий, директору хосписа было предложено обеспечить открытие на базе одной медицинской организации другой медицинской организации.
Причем – без единого рубля, на тех же площадях.
В Единой номенклатуре государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 7 октября 2005 года № 627, в разделе «Больничные учреждения» специализированная гериатрическая больница значится под кодом 1.1.2 наряду с еще 11 типами специализированных больниц (гинекологической, инфекционной, наркологической, онкологической, офтальмологической, психоневрологической, психиатрической, туберкулезной), а хоспис указан под кодом 1.1.6, и в этой группе больше никаких больниц нет.
Хоспис – это хоспис.
Основная задача хосписа – оказание симптоматического (облегчающего боль) лечения инкурабельных (то есть уже не подлежащих специализированному лечению) больных, предполагаемый срок жизни которых определяется приблизительно в 6 месяцев.
То есть хоспис – это место, где людям, излечение которых уже не представляется возможным, помогают прожить последнюю часть своей жизни без боли и мучений. Прожить достойно, в заботе и уходе. Хоспис стоит на грани жизни и смерти, и присвоение лечебному учреждению имени Святой Марфы-Марии – не дань моде и псевдорелигиозной стилистике, а отражение миссии этой организации [ 1 ].
Директор Хосписа имени Святой Марфы-Марии, бывший председатель городского комитета по здравоохранению (1991-2000) Людмила Степанова. Фото: Лев Шлосберг
В Уставе Псковского хосписа записано: «Основной целью хосписа является обслуживание и паллиативное лечение онкологических больных, а также оказание паллиативной медицинской помощи медико-социальным больным с глубокими нарушениями жизненно важных функций различных нозологических [ 2 ] форм заболевания».
Приказом еще Министерства здравоохранения РСФСР от 1 февраля 1991 года № 19 [ 3 ] было определено, что «для проведения симтоматического лечения больных в терминальных стадиях, организации им квалифицированного ухода, социально-психологической помощи больным и их родственникам создаются благотворительные медицинские учреждения – хосписы».
Хосписам было предписано решать следующие задачи:
«- формирование новой формы медицинского и социального обслуживания инкурабельных больных – благотворительной медицины;
- повышение доступности стационарной медицинской помощи больным терминальной стадии и улучшение им медицинской помощи на дому;
- проведение симптоматического лечения больных в терминальных стадиях, организация им квалифицированного ухода с применением психотерапевтических и традиционных методик;
- подбор и проведение необходимой обезболивающей терапии;
- оказание социально-психологической помощи больным и родственникам, обучение родственников навыкам ухода за тяжелобольными».
Отметим здесь, что типового штатного расписания хосписа Минздрав России не утверждал, поставив его в зависимость от «объема оказываемой медико-социальной помощи» и предоставив это право самим руководителям хосписа. Это важно отметить, так как к проблеме штатного расписания Псковского хосписа нам еще предстоит вернуться.
Основной же целью деятельности гериатрического отделения (больницы), согласно приказу Минздрава России от 28 июля 1999 г. № 297, является организация и оказание плановой специализированной гериатрической медицинской и реабилитационной помощи населению старших возрастных групп (гражданам пожилого и старческого возрастов) и лицам с признаками преждевременного старения организма, в том числе долечивание и медицинская реабилитация после проведения курса интенсивного лечения в стационарах (отделениях) иного профиля.
Гериатрическая больница (отделение) решает две задачи:
«- оказание консультативной, лечебно-диагностической и реабилитационной помощи пожилым гражданам и лицам с признаками преждевременного старения;
- оказание организационно-методической и практической помощи лечебно-профилактическим учреждениям и специалистам общей лечебной сети по вопросам гериатрии; проведение совещаний, конференций и семинаров по актуальным вопросам геронтологии и гериатрии».
Для гериатрических больниц (отделений) Минздрав установил рекомендуемые штатные нормативы и нормы нагрузки на персонал.
Для квалифицированного специалиста предложения Псковского горздрава выглядели с профессиональной точки зрения некомпетентными, а с человеческой – просто дикими.
Парадоксальность ситуации еще и в том, что в структуре Псковского хосписа есть стационарное гериатрическое отделение – для госпитализации неонкологических инкурабельных больных (а их в хосписе часто больше половины), и при его создании было использовано штатное расписание по нормам гериатрической службы – потому что никаких нормативов по паллиативной медицине для таких больных нет.
Потратив месяц на безрезультатные переговоры с горздравом, Людмила Степанова известила о происходящем немецких благотворителей хосписа – исполнительного директора «Инициативы Псков в Евангелической церкви Рейнланда» почетного гражданина Пскова Дитера Баха и исполнительного директора Фонда Вернера Петера Шмитца Михаэля Диркса, а также написала письмо главе Пскова Яну Лузину.
Подробно перечислив в письме от 2 февраля 2009 года главе муниципалитета все несоответствия указаний горздрава нормативным актам министерства здравоохранения, Людмила Степанова отмечала, что в приказе Минздрава России от 28 июля 1999 г. № 297 определен перечень специалистов, необходимых для оказания специализированной помощи в гериатрической больнице (отделении) с учетом наиболее часто встречающихся в этой возрастной группе заболеваний: невропатолог, ольфтальмолог, психиатр, кардиолог, пульманолог, уролог, хирург-ортопед, ангиохирург, гинеколог, гастроэнтеролог.
Кроме того, сообщала Людмила Степанова, гериатрическое отделение должны создаваться на базе лечебно-профилактических учреждений, имеющих диагностическую базу (лабораторию, рентген-кабинет, кабинет для эндоскопических исследований, кабинет для ультразвуковой диагностики и электрокардиографии) и лечебную базу. В хосписе всё это отсутствует, в нем нет даже лабораторного оборудования, «так как хосписы – это учреждения другого профиля…», - тактично подчеркивала Людмила Степанова в письме главе города.
Исполнительный директор «Инициативы Псков в Евангелической церкви Рейнланда», почетный гражданин Пскова Дитер Бах всегда готов отдать любимому городу лучшее. Фото: Елена Демченкова
Не удержавшись в рамках официального письма, она восклицала: «Инкурабельные больные, то есть не подлежащие специализированному лечению, почти на 100% лежачие, ходить в поликлинику они не могут. Возникает вопрос: для кого планируется создание этого амбулаторно-поликлинического гериатрического отделения? Больных должны приносить на носилках или они должны приходить в отделение на ходунках? Это никак не повысит доступность медицинских услуг и не улучшит качество жизни больных».
Директор хосписа предупреждала Яна Лузина: «Данное постановление входит в противоречие с подписанным 03.06.2004 Соглашением между Фондом В.П. Шмитца (Дюссельдорф, Германия) и Администрацией города Пскова «О сотрудничестве» и Договором о предоставлении финансовой помощи № 1 между МУЗ «Хоспис имени Святой Марфы-Марии» и АНО «Центр поддержки возрождения ремесел» (представитель Фонда В.П. Шмитца в Пскове), в котором гарантировалось сохранение профиля данного учреждения и его размещение в указанном здании до 2016 года».
Доктор Степанова напоминала главе Пскова (к слову, после реформы городского самоуправления и ликвидации выборности главы городской администрации внешние связи города отнесены к компетенции именно главы муниципального образования, избранного из числа депутатов), что «изменения в Устав хосписа могут вноситься при согласии немецких партнеров, которые с 2001 года по настоящее время осуществляют финансирование капитального ремонта, включающего вентиляцию, пристройку лифта, противопожарную сигнализацию, а также оснащение отремонтированных помещений мебелью, кухонным оборудованием, предметами по уходу и т. д. Единственный автомобиль, который обслуживает наши хозяйственные нужны, также подарен немецкими партнерами…»
Людмила Степанова обращала внимание Яна Лузина также на то, что «данное постановление не только меняет профиль нашего учреждения, но и его реализация невозможна без дополнительных финансовых средств. Площадей для размещения амбулаторно-поликлинического гериатрического отделения в хосписе нет, проект на капитальный ремонт здания сделан в 2000 году, стационар рассчитан на 50 коек. В январе 2004 года была сдана первая очередь двух третей здания, на площадях которых размещены 35 коек, пищеблок, буфет, процедурный кабинет, автоклавная. Капитальный ремонт одной трети здания не заверен до сих пор. Необходимо завершить ремонт левого крыла первого этажа, лестницы и наружных электросетей».
Между тем, и нормы СанПиН 2.1.3.1375-03, определяющие гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров, соблюдение которых является строжайшим условием для медицинских учреждений, не допускают размещение на территории Псковского хосписа ничего больше – помещений просто нет.
Жирным шрифтом в письме Степановой Лузину было выделено: «Таким образом, данное постановление не только противоречит целям и задачам хосписа, определенным приказами Минздрава, но и не обеспечено материально-техническими и финансовыми ресурсами».
В заключение четырехстраничного письма Людмила Степанова известила главу города о том, что «амбулаторная служба в хосписах России существует только в одном виде – «хоспис на дому», то есть выездная служба. Создание выездной службы способствовало бы улучшению качества жизни инкурабельных онкологических больных. Но и для ее создания также необходимы финансовые средства (завершение капитального ремонта, выделение автомобиля с водителем и другие расходы)».
Отметим здесь, что «хоспис на дому» в Пскове действительно востребован: по данным самого хосписа, на 1 января 2009 года в городе проживали 406 больных т. н. четвертой клинической группы – это люди, обслуживать страдания которых полноценно может только хоспис. Чтобы организовать такую выездную службу, хоспису необходимы, кроме водителя, еще три медицинских работника – выезды востребованы в любое время суток. Вот чем имеет смысл озаботиться городским властям. Напомним: сегодня в Псковском хосписе только 35 мест…
Приложив к своему письму копии многочисленных упомянутых в нем документов, Людмила Валентиновна попросила Яна Вячеславовича «рассмотреть данное постановление, дать ему правовую оценку и принять решение о возможности его реализации».
Ответа на это письмо от Яна Лузина в хоспис так и не поступило – ни за время исполнения им обязанностей главы города, ни после перехода его на должность главы городской администрации. Если, конечно, не считать ответом инициативу о досрочном расторжении контракта с директором хосписа.
А вот ответ от немецких партнеров и благотворителей пришел.
25 февраля в хоспис поступило письмо, подписанное исполнительным директором «Инициативы Псков» Дитером Бахом, в котором говорилось:
«Уважаемая госпожа доктор Степанова, благодарим Вас за Ваше сообщение от 23 января этого года о том, что Комитет по здравоохранению города Пскова намерен организовать в хосписе гериатрическую службу.
Мы обсудили этот вопрос с исполнительным директором Фонда Вернера Петера Шмитца Михаэлем Дирксом и в полном согласии сообщаем Вам следующее:
Помимо того, что, насколько мы знаем, хоспис и гериатрическая служба являются двумя совершенно разными областями, которые не могут быть связаны друг с другом, мы вынуждены заявить протест против использования помещений хосписа не по назначению.
Для ремонта здания, в котором размещен хоспис, немецкая сторона совместно с Фондом Вернера Петера Шмитца предоставила значительные средства. Это было сделано при условии, что здание в ближайшие 15 лет будет находиться в распоряжении исключительно для задач хосписа.
Мы вынуждены напомнить городу о его согласии. Если же город отойдет от достигнутых нами договоренностей, мы будем требовать возврата инвестированных средств в полном объеме».
Город Псков в лице главы города Яна Лузина предупреждение проигнорировал.
Более того, когда находившийся в Пскове почетный гражданин города Дитер Бах попросил главу города принять его по вопросу ситуации вокруг хосписа, Ян Лузин во встрече отказал.
Деталь, но важная – почетные граждане Пскова согласно Уставу города имеют привилегию быть принятыми должностными лицами местного самоуправления безотлагательно по любым вопросам.
Несмотря ни на что, верный своим обязательствам, 27 марта в Пскове представитель Фонда Вернера Петера Шмитца сообщил о решении выделить 15 тысяч евро на завершение ремонтных работ.
Еще одно «направление главного удара» со стороны городских властей против хосписа и его руководителя проявилось на финансово-штатном направлении.
Напомним, что Минздрав России не утверждал типового штатного расписания для хосписа. В силу этого обстоятельства решения о штатах принимаются во всей России на местах, как правило, учредителями хосписов.
Действующее штатное расписание Псковского хосписа утверждено коротким постановлением администрации города Пскова «Об утверждении индивидуального штатного расписания МУЗ «Хоспис имени святой Марфы-Марии» от 25 декабря 2006 г. № 1059: «В целях регулирования норматива штатных должностей хосписа, на основании ст. 32 Устава муниципального образования «Город Псков», постановляю: утвердить прилагаемое индивидуальное штатное расписание МУЗ «Хоспис имени святой Марфы-Марии».
Согласно этому расписанию, в хосписе утверждено 116 ставок, из них – 93,25 – медицинские, в том числе врачи – 7,25, средний медперсонал – 45,75, младший медперсонал – 40,25.
Хоспис работает круглосуточно и круглогодично.
Любые изменения в штатном расписании хосписа могут быть произведены только мотивированным постановлением администрации города, даже сам руководитель хосписа не вправе это сделать.
При тяжелейшей нагрузке, в том числе психологической и моральной, работники хосписа получают более чем скромные жалования. В первом квартале 2009 года среднемесячная заработная плата по хоспису в целом составила 10 тыс. 554 руб., в том числе у врачей – 13 тыс. 835 руб. (включая круглосуточные дежурства), у среднего медперсонала – 12 тыс. 982 руб., у младшего – 6 тыс. 892 руб., у немедицинского персонала – 8 тыс. 848 руб. [ 4 ]
Комментировать эти цифры невозможно.
Но возможно и необходимо комментировать источники финансирования деятельности хосписа.
До 2007 года финансирование учреждения осуществлялось за счет городского бюджета и благотворительных средств, в основном из Германии.
С 2007 года из областного бюджета стала выделяться субвенция на большую часть заработной платы с начислениями, медикаменты, питание.
Удельный вес этой субвенции составляет сегодня около трех четвертей бюджета хосписа, то есть по содержанию своих целевых поступлений Псковский хоспис вот уже более двух лет фактически является областной государственной организацией, для которой было бы наиболее логично находиться в областной собственности и финансироваться полностью из областного бюджета. Тем более, что острая и неудовлетворенная до сих пор потребность в хосписе существует не только у жителей областного центра, за пределами Пскова для таких страдальцев нет НИЧЕГО.
Согласно плановым цифрам бюджета 2009 года, направленным в хоспис из городского комитета по здравоохранению, объемы финансирования хосписа на 2009 год из областного бюджета составляют 7 млн. 686 тыс. руб., из городского – 2 млн. 216 тыс. руб. При таком соотношении долей (и предмета) финансирования организационно-штатные инициативы по отношению к хоспису со стороны городских властей выглядят, по меньшей мере, неуместно.
Но эти инициативы были проявлены, и в самой удивительной форме.
5 февраля 2009 года председатель городского комитета по здравоохранению Алексей Ковалев издал приказ № 12 «О порядке расходования средств бюджета в учреждениях здравоохранения в 2009 году». Этим приказом всем руководителям муниципальных учреждений здравоохранения было предписано утвердить свое штатное расписание согласно цифрам бюджета города, принятого Псковской городской Думой 30 января. Напомним, что заработная плата сотрудников хосписа финансируется практически полностью из бюджета области. А штатное расписание утверждено постановлением администрации города как индивидуальное, что не позволяет менять его даже руководителю организации.
Но это еще не всё. Пунктом 2 этого приказа главному врачу хосписа Л. Степановой было предписано «в течение месяца подготовить предложения о ведении платных медицинских услуг в гериатрическом отделении». В том самом отделении, на открытии которого в псковском хосписе настаивает городской комитет по здравоохранению и открытие которого, напомним, вступает в противоречие с требованиями Минздрава к содержанию деятельности хосписов.
И отставив в сторону организационно-штатную девиацию горздрава, перечитаем еще раз: «подготовить предложения о ведении платных медицинских услуг». Даже для гериатрического отделения, содержанием которого является специализированное лечение людей пожилого возраста, оказание платных услуг выглядит издевательством.
Неделю спустя, 12 февраля, Алексей Ковалев издает еще один приказ: «Об организации госпитализации в МУЗ «Хоспис им. св. Марфы-Марии», в котором сказано буквально следующее: «В целях улучшения оказания медицинской помощи инкурабельным онкологическим больным и лицам с глубокими нарушениями жизненно важных функций различных форм заболеваний приказываю:
1. Утвердить порядок госпитализации и перечень необходимых обследований для госпитализации в МУЗ «Хоспис им. св. Марфы-Марии».
2. Директору МУЗ «Хоспис им. св. Марфы-Марии» Степановой Л. В.:
2.1. Внести изменения в Положение о МУЗ «Хоспис им. св. Марфы-Марии» согласно утвержденному порядку госпитализации и перечню необходимых исследований.
2.2. Разработать и утвердить в установленной форме тарифы на оказание платных услуг».
Кроме введения платности за услуги, горздрав предлагал отказывать в госпитализации людям, не имеющим в Пскове постоянной регистрации, между тем как наличие временной регистрации является достаточным основанием для оказания медицинских услуг.
«Как я могу отказывать людям с временной регистрацией в госпитализации! Я не могу нарушать Конституцию! Я не могу нарушать клятву Гиппократа!», - с трудом сдерживает себя Людмила Степанова и приводит примеры, когда наличие именно временной регистрации в городе давало людям возможность попасть в хоспис.
Комитетом по здравоохранению предлагалось также отказывать в госпитализации в хоспис людям, имеющим тяжелые психические расстройства с агрессивной формой поведения, между тем как психические расстройства могут быть ограничением в госпитализации, но за исключением случаев, когда психические заболевания являются сопутствующей патологией у лежачих больных с основными диагнозами, профильными для хосписа.
Кроме того, в проекте положения не было предусмотрено, что при отсутствии на месте заместителя главного врача по лечебной работе решение о госпитализации должно приниматься врачебной комиссией.
На все эти несоответствия Людмилой Степановой в комитет по здравоохранению города были направлены письменные возражения.
Ответа на них до сих пор в хосписе нет.
Ровно месяц спустя после издания «приказа о платности» Алесей Ковалев издает приказ «Об упорядочении оказания платных медицинских услуг в муниципальных учреждениях здравоохранения», из которого следует, что «проверка организации оказания платных медицинских услуг в муниципальных учреждениях здравоохранения выявила серьезные нарушения Правил оказания этих услуг, утвержденных решением Псковской городской Думы от 29.09.2006 № 251. К основным нарушениям относятся: оказание платных медицинских услуг в основное рабочее время… Приказываю: 1.1. Запретить оказание платных медицинских услуг в основное рабочее время…»
Напомним, что основное рабочее время хосписа – круглосуточно и круглогодично. Но приказы горздрава о ведении платных услуг в хосписе и разработке соответствующих тарифов отменены не были.
Вернемся к финансированию хосписа.
В 2008 году оно составило 11 млн. 656,4 тыс. руб. – на 1 млн. 754 тыс. рублей больше, чем рассчитал горздрав для хосписа на 2009 год, и это без учета инфляции, изменения цен на товары, повышения тарифов на услуги, увеличения МРОТ. При таком расчете средств на выплату зарплату хватит на 8-9 месяцев, а на хозяйственные расходы – на 9-10 месяцев.
Фактические ежемесячные расходы в хосписе падают на глазах. Если в январе на зарплату потратили 826,8 тыс. руб., то в феврале – только 677,2 тыс., на медикаменты – 59,3 и 38,8 тыс. руб. соответственно, на продукты – 81,7 тыс. руб. и 74 тыс. руб. соответственно.
3 марта не комитет по здравоохранению, а сама Людмила Степанова обратилась в финансовое управление администрации Пскова с просьбой решить вопрос об увеличении финансирования хосписа до минимально приемлемых параметров, в том числе обратиться в главное финансовое управление области – для начала увеличить помесячное финансирование, хотя бы в рамках утвержденных по недоразумению годовых назначений – чтобы только не остановить работу хосписа.
Немного заходя вперед, скажем, что 2 апреля и. о. начальника финансового управления города Тамара Винт известила Людмилу Степанову, что «финансовое управление администрации города Пскова рассмотрело Ваше письмо о выделении дополнительных средств на содержание учреждения и сообщает, что согласно ст. 12 Бюджетного кодекса РФ и ст. 46 Положения о бюджетном процессе в муниципальном образовании «Город Псков» планирование соответствующих расходов бюджета, внесение предложений по формированию и изменению сводной бюджетной росписи отнесено к компетенции главных распорядителей средств городского бюджета. Таким образом, распределение расходов на содержание учреждений здравоохранения отнесено к полномочиям комитета по здравоохранению администрации города Пскова.
Глава администрации города Пскова Ян Лузин в свою бытность главой города не нашёл возможности принять почётного гражданина Пскова Дитера Баха по вопросу о судьбе Хосписа. Фото: Александр Сидоренко.
Однако, в связи с тем, что штатное расписание МУЗ «Хоспис им. Святой Марфы-Марии» утверждено администрацией города Пскова индивидуально в соответствии со специфическим спектром услуг, оказываемых учреждением, финансовым управлением администрации города Пскова направлено письмо в комитет по здравоохранению с предложением о перераспределении средств по целевой статье «Больницы, клиники, госпитали, медико-санитарные части» в целях обеспечения учреждения средствами на оплату труда с начислениями в необходимом объеме.
Для погашения задолженности по медикаментам и питанию за счет средств областного бюджета 20.03.2009 в главное финансовое управление Псковской области была направлена дополнительная заявка на финансирование по субсидии на медицинское обслуживание инкурабельных больных на март месяц в сумме 175 тыс. руб.».
Финансовое управление администрации Пскова не погнушалось делать за горздрав его прямую работу. Мы не стали уточнять у г-жи Винт причины такого решения, потому что не сомневаемся – она просто понимает, что это такое – хоспис.
Худо ли бедно ли, но 29 мая Псковская городская Дума внесла изменения в бюджет города и часть необходимых средств выделила, что привело в итоге к увеличению фонда оплаты труда сотрудников хосписа по сравнению с 2008 годом на 159,8 тыс. руб., то есть на 2,4%.
Две целых и четыре десятых процента.
На этом фоне 24 марта горздрав, ничем не отметившись на ниве сохранения единственного в области учреждения такого рода, по телефону потребовал от Людмилы Степановой предоставить информацию о ходе выполнения своего приказа «О мерах по повышению доступности и улучшению качества оказания медицинской помощи в муниципальных учреждениях здравоохранения», которым директору хосписа было предписано подготовить открытие гериатрического отделения (которое, напомним, горздрав видел еще и как платное).
27 марта Людмила Степанова ответила Алексею Ковалеву в письменной форме, известив его, что «исполнение этого приказа невозможно из-за отсутствия бюджетных ассигнований, доведенных Вами на 2009 год» (с приложением утвержденного самолично Алексеем Алексеевичем 11 января уведомления о бюджетных ассигнованиях на 2009 год).
И напомнила в очередной раз, что «для создания амбулаторно-поликлинического гериатрического отделения отсутствует материально-техническая база» и «амбулаторно-поликлиническое гериатрическое отделение никакого отношения к профилю нашего учреждения не имеет».
Судя по всему, эта переписка стала для Людмилы Степановой «последней каплей».
1 апреля она направила одновременно письма председателю комитета по здравоохранению администрации города Алексею Ковалеву – с разногласиями по бюджету 2009 года, и губернатору области Андрею Турчаку, послание которому начинается словами «Существует угроза ликвидации социально значимого учреждения МУЗ «Хоспис им. Святой Марфы-Марии».
В письме губернатору Людмила Степанова поставила вопрос о том, чтобы хоспис был передан в юрисдикцию области и стал государственным учреждением – тем более что структура финансирования организации в 2007-2009 годах такова, что бюджет города вносит в него существенно меньшую часть в сравнении с областным, финансирующим некоторые расходные статьи уже на 100%.
Именно с этого момента противостояние городских властей (все-таки уточним – отдельных представителей городских властей) и директора хосписа приобрело особое ожесточение. Новоиспеченная администрация города была более чем серьезно уязвлена прямым обращением руководителя муниципальной к руководителю областной исполнительной власти и сочла этот факт «вынесением сора из избы».
7 мая только что назначенная и. о. председателя комитета по здравоохранению администрации Пскова Алла Воробьева направила Людмиле Степановой письмо, в котором потребовала «до 10 часов 08.05.2009 года» «сообщить о принятых Вами мерах по приведению штатного расписания в соответствие с доведенным фондом оплаты труда, согласно приказу комитета по здравоохранению администрации города Пскова от 05.02.2009 года № 12 «О порядке расходования средств бюджета в учреждениях здравоохранения в 2009 году».
8 мая в указанный срок Людмила Степанова сообщила Алле Воробьевой: «…Штатное расписание МУЗ «Хоспис им. Святой Марфы-Марии» не превышает норматив штатной численности работников, установленный постановлением администрации г. Пскова № 1059 от 25.12.2006 года.
…Доведенный Вами фонд оплаты труда, составляющий 60% от потребности, является механизмом финансового удушения, приводящим к самоликвидации социально значимого учреждения, что противоречит государственной политике…
…Совершенно не понятно, почему нашему учреждению сокращен фонд оплаты труда по сравнению с 2008 годом при увеличении его всем другим учреждениям на 8,5%».
При этом Людмила Степанова сообщила Алле Воробьевой, что еще 13 апреля 2009 года на встрече в горздраве с участием тогда еще председателя комитета Алексея Ковалева ей пообещали учесть ее протокол разногласий по бюджету, а 7 мая, в день получения письма от г-жи Воробьевой, аналогичные заверения были получены от г-на Ковалева уже в новом его статусе – заместителя главы администрации г. Пскова.
Но заверения были устными, а указания – письменными.
Прямые попытки избавиться от Людмилы Степановой начались с момента прихода на должность главы администрации города бывшего главы города Яна Лузина, назначившего Алексея Ковалева заместителем по социальным вопросам. Г-н Ковалев, в свою очередь, привел на свое предшествующее место Аллу Воробьеву, бывшую у него до этого в подчинении в должности заведующей отделом.
Вопрос о том, кто из двоих господ (г-жа Воробьева не в счет, конечно) явился генератором проекта по смещению Степановой с занимаемой должности, остается на сегодня открытым. Так или иначе, формально проект решения Псковской городской Думы внес Ян Лузин лично, взяв на себя таким образом всю полноту политической ответственности.
Зачем ему это надо? Собеседники «Псковской губернии» в среде руководителей городских организаций здравоохранения считают, что «случай Степановой» должен стать неким подобием «показательной казни» - уж если с прежним председателем комитета по здравоохранению, почти 10 лет отработавшей во главе всей системы, ТАК поступают, то все остальные должны просто «лечь и отжаться».
Интересная версия. Если это действительно так, то это называется – казарменный капитализм.
К проекту решения городской Думы прилагался чудный документ под заголовком «Информация об исполнительской дисциплине директора МУЗ «Хоспис имени святой Марфы-Марии», подписанный г-жой Воробьевой.
Кроме прямого введения депутатов городской Думы в заблуждение некорректным сравнением стоимости 1 койко-дня в хосписе (810,4 руб.) и городской больнице (626,23 руб.) и попыток переложить не имеющий отношения к хоспису федеральный норматив по больницам на штатное расписание хосписа (тогда из 116 ставок останется 78,5), автор (или авторы?) этого опуса выразили свои мысли удивительным языком, достойным цитирования: «…однако главный врач Степанова Л. В. в очередной раз не предприняла меры по его выполнению и начала вести активную переписку с Псковской городской Думой и Администрацией города Пскова…
…Не приняла мер по выполнению данного постановления и самостоятельно 1 апреля текущего года направила письмо Губернатору Псковской области с просьбой перевести учреждение в ведение субъекта Федерации.
…В условиях кризиса и жесткого исполнения бюджета директор МУЗ «Хоспис имени святой Марфы-Марии» Степановой Л. В. (так в документе – Авт.) не может адекватно реагировать на сложившуюся финансовую ситуацию и принимать управленческие решения».
К слову об «управленческих решениях», уж если до этого дошло: даже солдат имеет право не выполнять незаконные приказы командира.
Возможно, совершенно не отдавая отчет своим утверждениям, Алла Воробьева на голубом глазу убеждала городских парламентариев в том, что «необходимо организовать в первом полугодии 2009 года в МУЗ «Хоспис имени святой Марфы-Марии» амбулаторно-поликлиническое гериатрическое отделение, что позволит повысить доступность и качество медицинской помощи лицам пожилого возраста и снизить нагрузку на поликлиническую сеть города».
Степанову снова обвинили в том, что она не сократила штат хосписа, ни словом не упомянув про особый статус этого штатного расписания, утвержденного постановлением администрации Пскова «Об утверждении индивидуального штатного расписания МУЗ «Хоспис имени святой Марфы-Марии» от 25 декабря 2006 г. № 1059. И не упомянув о том, что она сама не увеличила штат организации ни на единицу.
Пассаж (видение?) в этой части документа также удивителен: «Если штатное расписание хосписа привести в соответствие с нормативами приказов Министерства здравоохранения (напомним, что для хосписов таких нормативов на самом деле не существует, но что не напишешь для депутатов – Авт.), то ежегодно дополнительно выделяемые денежные средства на выплату заработной платы можно использовать для развития данного лечебного учреждения и улучшения оказания медицинской помощи. Сокращение физических лиц не произойдет, поскольку коэффициент совместительства по врачам – 1,8, среднему медицинскому персоналу – 2,25, младшему медицинскому персоналу – 2,0, прочий немедицинский персонал – 2,5».
О размерах доходов сотрудников Псковского хосписа если кто забыл, то см. выше. Если совместительство в хосписе будет де факто запрещено, то уровень заработных плат сотрудников учреждения, где всего 35 коек и максимум 50 в проекте, упадет в два раза. Людмила Степанова рассказала, что некоторые ее сотрудники уже ходили в только что открытую по соседству гостиницу «Двор Подзноева» и узнавали, сколько платят горничным. Выяснилось – существенно больше [ 5 ].
Не владея, судя по всему, практически никакой информацией об истории и деятельности хосписа, г-жа Воробьева в своей записке для депутатов вменила в вину г-же Степановой то, что «на основании итогов совещания и прокурора Псковской области 5 марта текущего года учреждениям социальной сферы, в том числе хоспису, было предложено создать попечительский совет, с внесением изменений в Устав учреждения. До настоящего времени данное поручение не выполнено».
Ау, Алла Геннадьевна, Попечительский совет хосписа создан еще в 2002 году, называется он «Круг друзей МУЗ «Хоспис имени Святой Марфы-Марии» и действует в организационно-правовой форме общественной организации. Более того, через эту общественную организацию на нужды хосписа поступает часть благотворительных средств. Существует также и аналогичная немецкая организация, содействующая хоспису и контролирующая его: «Круг друзей хосписа г. Пскова».
Но самое удивительное в справке даже не эта вопиющая неосведомленность о деятельности подведомственной организации, а то, что согласно «Информации об исполнительской дисциплине…», псковский хоспис, оказывается, предназначен для оказания медико-социальной помощи инкурабельным онкологическим больным, гражданам старческого и пожилого возраста, лицам с признаками преждевременного старения организма».
Вот это «…гражданам старческого и пожилого возраста, лицам с признаками преждевременного старения организма» списано не откуда-нибудь, а с приказа Минздрава «Об организации деятельности гериатрического центра», чем хоспис не является и с чем упорно не соглашается упрямый доктор Степанова.
Надо же до такой степени перепутать принудительное и действительное!
И подписаться под этим.
Когда вечером 23 июня повестку дня заседания Псковской городской Думы от 26 июня опубликовали региональные информагентства, псковские форумы просто взорвались.
Ян Лузин, Алексей Ковалев и Алла Воробьева узнали про себя много такого, о чем, наверно, ни слышать, ни читать им не хотелось. Цитаты за неимением места и лексической трудностью цитирования опустим.
Уже к утру 24 июня ситуация стала развиваться по нарастающей. Если возможно еще в современном, много раз циничном, мире подлинное возмущение людей, то оно состоялось в Пскове в те дни, и не только в Интернете.
Как участник нескольких непубличных разговоров о конфликте вокруг хосписа, могу свидетельствовать: люди самых разных политических взглядов и разного общественного статуса, политики и предприниматели, работники социальной сферы и культуры оказались в тот момент на удивление едины: хоспис и его директора необходимо оставить в покое, и немедленно.
Не принято в таких случаях давать в печать происходившее за закрытыми дверями, но могу подтвердить: возмущение руководителей и политиков разного ранга оказалось не меньше возмущения рядовых горожан, хорошо узнавших на своем личном и семейном печальном жизненном опыте, что это такое – псковский хоспис.
Сначала еще не остывшая от прежнего руководителя городская Дума дрогнула совсем немного и перевела голосование по персональному вопросу Людмилы Степановой в режим тайного (очевидно, в надежде на то, что при тайном голосовании опасающиеся открыто противостоять Яну Лузину депутаты проголосуют всё же по совести), но эта уступка была столь ничтожна, что не была воспринята никем как что-то реальное, хотя и она вызвала ярое неудовольствие в администрации города.
Общественное возмущение не спадало, и в итоге поздно вечером 25 июня стало известно о том, что Ян Лузин отзывает свое распоряжение о реорганизации городского хосписа и расторжении с его руководителем Людмилой Степановой трудового договора.
Вы думаете, история на этом закончилась?
Нет!!!
3 июля председатель городского комитета здравоохранения Алла Воробьева известила директора хосписа Людмилу Степанову о том, что 17 июля на коллегии комитета по здравоохранению планируется заслушать ее отчет о выполнении программы антикризисных мер в городе Пскове, в том числе о создании в хосписе Попечительского совета. А по итогам рассмотрения вопрос будет вынесен на совет администрации города Пскова.
Говорят, что в администрации города были сильно расстроены тем, что к моменту начала процедуры досрочного расторжения трудового договора у Людмилы Степановой не было ни одного взыскания.
Как известно, выговор – дело наживное.
Страдания Святого целителя Пантелеймона
И все-таки не оставляет одна мысль: какого чёрта?
Зачем им всё это надо?
Они что, не под Богом ходят?
Возможность ответить на эти риторическое вопросы я оставляю читателям, но несколько заметок на полях биографии некоторых героев этой истории сделаю.
Алексей Ковалев, врач профилактория медсанчасти Псковского завода радиодеталей, упросил в свое время бывшего начальника облздравотдела Геннадия Голубева направить его в Дедовичский район главным врачом местной ЦРБ. Там стал заместителем главы администрации района Дмитрия Гуйдо.
Возможно, это случайность, но именно дочь Дмитрия Гуйдо, Наталья Ильчак, по настоятельной рекомендации Алексея Ковалева, была принята в 2008 году в хоспис заместителем директора по медицинской работе. На ее обучение именно гериатрии бюджет Пскова потратил почти 100 тысяч рублей.
Возможно, появление в хосписе «своего человечка» имело целью заблаговременно обеспечить Людмиле Степановой «надежную смену». С соответствующим «новым» образованием.
Возможно, это случайность, но с именем Алексея Ковалева связано открытие в 2005 году на территории Псковской городской больницы частного медицинского центра имени Святого целителя Пантелеймона, официальным адресом которого является адрес самой больницы: ул. Коммунальная, 23.
Капитальный ремонт передаваемого в частные руки здания шел под непосредственным руководством городского комитета по здравоохранению.
Медицинский центр, оказывающий платные медицинские услуги по диагностике, консультациям и лечению различных заболеваний, расположился в двухэтажном здании, непосредственно примыкающем к административному корпусу городской больницы. Псковские врачи хорошо знают это здание – там должна была разместиться бактериологическая лаборатория городской больницы. Лаборатории в главной больнице города как не было, так и нет, но предназначенное для нее здание достроено и арендуется теперь у больницы центром имени Святого целителя Пантелеймона.
На каких условиях?
Как чувствуют себя принудительно обанкроченные псковские муниципальные аптеки, ушедшие в том числе и с территории Псковской городской больницы? С какой стати жизненно необходимый для операций физраствор для городских учреждений здравоохранения, например, покупается теперь в Санкт-Петербурге?
Что думает по этому поводу главный врач городской больницы, бывший заместитель главного врача по хирургии Псковского онкодиспансера Алексей Васильев, назначенный на должность Алексеем Ковалевым? Не усматривает ли он в своей позиции главного врача ведущей медицинской организации города конфликт интересов?
Возможно, это случайность, но в Псковском медицинском центре имени Святого целителя Пантелеймона работают супруга, сын и невестка теперь уже заместителя главы администрации Пскова Алексея Ковалева.
А бактериологические анализы для сотен больных городская больница по-прежнему вынуждена заказывать в других медицинских учреждениях.
На этом фоне уже не кажутся беспочвенными опасения сотрудников псковского хосписа о том, что планы по реорганизации хосписа и появлению в его структуре платного гериатрического отделения – это всего лишь шаг на пути к частному хоспису.
Вы можете себе представить в Пскове платный хоспис?
А немецкие благотворители, в том числе почетный гражданин Пскова Дитер Бах, спросите вы, может?
А если сам чёрт не брат, то куда уж там немецкие друзья, отвечу я вам.
Возможно, это совпадение, но намерение сместить Людмилу Степанову с должности директора хосписа совпало с назначением на должность заместителя губернатора, курирующего здравоохранение, бывшего главы администрации Дедовичского района Сергея Федорова, известного своей яростной поддержкой строительства около Дедовичей комбината по производству целлюлозы, влияние которого на окружающую среду и здоровье людей может быть абсолютно губительным [ 6 ].
Интересное получается это место в псковском здравоохранении – Дедовичи.
Новомодная традиция подводить итоги первых ста дней начальника – дело любопытное, иногда даже не лишенное смысла. В первые сто дней принимаются так называемые знаковые решения, определяющие в дальнейшем всю политику публичного лица. Первые сто дней как символ – еще почти ничего не сделано, но первые шаги показывают, где и куда будет проложена дорога.
Глядя на первые шаги администрации города Пскова во главе с Яном Лузиным, самым резонансным из которых за 100 дней стала история с хосписом имени Святой Марфы-Марии и его директором Людмилой Степановой, поневоле задумаешься: при таком-то начале каким может быть конец.
1 См.: Е. Ширяева. Смерть как жизнь // «ПГ», № 47 (416) от 26 ноября – 2 декабря 2008 г.
2 Нозология (от греч. nуsos — болезнь и ...логия; буквально — учение о болезни). Традиционно под Н. понимали раздел патологии, включающий общее учение о болезни (общая Н.), а также изучение причин (этиология), механизмов развития (патогенез) и клинических особенностей отдельных болезней (частная Н.), классификацию и номенклатуру болезней – БСЭ.
3 Парадоксально, но это до сих пор единственный ведомственный акт Минздрава России, регулирующий деятельность хосписов. В резолюции научно-практической конференции «Паллиативная помощь в России сегодня», состоявшейся 9 октября 2008 года в Санкт-Петербурге (директор Псковского хосписа Л. В. Степанова также принимала в участие в ее работе), говорится: «Действующее положение о хосписе, утвержденное приказом Минздрва РСФСР от 01.02.1991 № 19, во многом уже устарело и не отвечает тенденциям развития хосписного движения, не включает основные положения концепции хосписов, не содержит рекомендаций для штатного расписания хосписов и других информационных материалов, необходимых для построения сети хосписов на местах. Остаются нерешенными многие клинические и медико-организационные вопросы паллиативной помощи в России. Не разработаны медицинские и экономические стандарты паллиативной помощи, а также методика определения региональной потребности в лекарственных препаратах, инструментальном и техническом обеспечении. Отсутствует федеральная система статистического учета больных, нуждающихся в паллиативной помощи».
4 Заработная плата сотрудников Псковского хосписа практически не растет. Например, по итогам 2008 года среднемесячная заработная плата по хоспису в целом составила 9 тыс. 927 руб., в том числе у врачей – 14 тыс. 861 руб. (включая круглосуточные дежурства), у среднего медперсонала – 11 тыс. 906 руб., у младшего – 7 тыс. 043 руб., у немедицинского персонала – 7 тыс. 803 руб.
5 В резолюции уже упомянутой нами научно-практической конференции «Паллиативная помощь в России сегодня», состоявшейся 9 октября 2008 года в Санкт-Петербурге, сказано: «Особую озабоченность вызывают условия работы сотрудников хосписных служб. Налицо несоответствие между тяжелыми условиями и оплатой труда. Психоэмоциональные и физические перегрузки в сочетании с низкой оплатой труда приводят к текучести кадров, развитию депрессии, психоэмоциональному «выгоранию» персонала».
6 См.: Л. Шлосберг. Осиновый кол // «ПГ», № 17 (386) от 30 апреля – 6 мая 2008 г.
.jpg)